형사합의양식 (사망 또는 부상)

 

합 의 서

 

1. 사고 내용

 

사고일시:

사고장소:

 

가해차량번호:

가해자:                                       (주민등록번호: )  

가해차량의 소유자:                      (주민등록번호: )

 

피해차량번호:

피해자:                                       (주민등록번호: )

피해차량의 소유자:                      (주민등록번호: )

 

2. 합의내용

 

(1) 가해자는 위 교통사고와 관련하여 피해자()에게 법률상 손해배상금 이외에 순수한 위로의 차원에서 (3천만원/30,000,000)을 지급하였는 바, 위 합의금은 피해자가 보험사로부터 받게 될 손해배상(위자료 포함)과는 전혀 별개로 지급되는 것으로서, 피해자가 보험사로부터 지급받을 손해배상 (위자료 포함)에서 일체 공제하거나 참작하지 않기로 한다.

 

(2) 만약 피해자()이 보험사로부터 지급받게 될 손해배상(위자료 포함)이 위 형사합의금으로 인하여 감액(공제)되는 경우 (특히 위자료 감액), 가해자가 보험사에 대하여 갖게 될 보험금청구권과 손해의 경감을 위하여 지출한 비용 청구권 일체 (현재 및 향후의 청구권을 모두 포함)을 피해자()에게 양도한다.

 

(3) 가해자는 위 채권양도와 관련하여 채권양도 통지권한을 피해자()에게 양도한다.

 

(4) 피해자는 위 금원을 지급받고 가해자의 형사처벌을 원하지 않는다.

 

(5) 위와 같은 합의내용을 확실하게 하기 위해 이 합의서를 3부 작성하여 1부는 수사기관 또는 법원에 제출하고 나머지는 가해자 측과 피해자 측에게 1부씩 보관한다   

 

3. 첨부서류

 

- 가해자 인감증명서 1

- 가해자 가족관계증명서 1

- 가해자 주민등록등본 1

- 피해자() 인감증명서 1

- 피해자() 주민등록등본 1

     

 2017년 월 일

 

 

가 해 자 (또는 대리인):

성 명: (인 또는 사인)

주 소

  

피해자() (또는 대리인)

성 명: (인 또는 서명)

주 소:

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등록자관리자

등록일2017-11-23

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